Патогенез и клиника речевых нарушений у детей с последствиями органического поражения ЦНС

Для достижения высокой эффективности лечения детей и подростков с речевыми расстройствами требуются глубокие знания патогенеза заболевания и точный выбор правильных принципов психиатрический и неврологической диагностики.

К тяжелым формам речевых нарушений относятся алалия (сенсорная, моторная, сенсомоторная) или первичное недоразвитие речи, которое обусловлено органическим поражением речевых зон мозга в предречевом периоде развития. При сенсорной алалии отмечается затруднение понимания речи при сохранности слуха, что осложняет проведение дифференциальной диагностики с умственной отсталостью. Моторная алалия характеризуется недоразвитием экспрессивной речи. Отмечаются выраженные затруднения в овладении активным словарем и грамматическим строем речи, нарушение звукопроизношения. Последнее связано с оральной апраксией. Понимание обращенной речи относительно сохранно. Однако, при специальном обследовании выявляется недостаточность и сенсорной стороны речи, особенно семантической (обычно затруднено понимание различных логико-грамматических структур). Для детей с алалией характерно значительное запаздывание развития речевой функции, отсутствие гуления, лепета, очень позднее (5-6 лет) появление отдельных слов и простой фразы, состоящей из двух-трех слов.

В дошкольном возрасте обращает на себя внимание выраженная диссоциация между импрессивной и экспрессивной речью, а также разрыв между почти полным отсутствием речи, и относительно сохранным интеллектуальным развитием. Дети понимают обращенную речь и используют мимику, жесты, любознательны, проявляют выраженный интерес к окружающему миру, участвуют в сюжетных и логических играх, обладают достаточно развитыми когнитивными способностями.

В младшем школьном возрасте продолжают преобладать речевые расстройства в виде нарушения слоговой структуры, аграмматизмов, замены букв, искаженного звукопроизношения. Собственно интеллектуальная недостаточность (чаще неглубокая) становится заметной, начиная с 3-4 класса, проявляясь в снижении когнитивных способностей, бедном словарном запасе, трудностях пересказа прочитанного и увиденного, ограничении сведений об окружающем, недостаточности понятий о форме и величине предметов; более ярко выражены психическая истощаемость, рассеянность внимания. На этом фоне у части детей снижается мотивация интеллектуальной деятельности.

Основным отличием алалии от умственной отсталости является значительно более высокий уровень наглядно-действенного и конкретно-образного мышления, что проявляется в сравнительно легкой и адекватной бытовой адаптации, в большей содержательности, невербальной, игровой, изобразительной, а иногда и конструктивной деятельности.

Понятия задержка темпов речевого развития и задержка темпов психического (интеллектуального) развития настолько тесно связаны между собой, что, как правило, рассматриваются совместно среди актуальных проблем детской психиатрии.

Клиническое содержание понятия задержка темпов психического развития отчасти повторяет то, что англоязычные авторы относят к ММД.

В практической медицине и дефектологии диагноз задержка темпов психического развития в настоящее время является наиболее употребимым. В соответствии с современными представлениями к задержкам темпов психического развития относят как случаи замедленного психического развития (в том числе и речевого), так и относительно стойкие состояния эмоционально-волевой или интеллектуальной недостаточности, не достигающие степени слабоумия.

Наряду с типичными вариантами задержки темпов психоречевого развития существует клиническая группа, отличающаяся фрагментарностью, парциальностью недоразвития. Эти состояния в МКБ-10 получили обобщенное диагностическое обозначение «специфические нарушения психологического развития».

По мнению многих исследователей, задержка темпов интеллектуального развития в значительной степени связана с нарушением высших психических функций (ВПФ).

Констатируется ослабление речевой, зрительной, слуховой и моторной памяти; невысоки показатели, характеризующие долговременную и кратковременную память. Значительно снижена способность к непроизвольному запоминанию, при этом наглядный материал усваивается лучше, чем вербальный. Выражены различные степени отставания в речевом развитии:

- ограниченность словарного запаса, особенно активного;

- замедленность в овладении грамматическим строем речи;

- недостаточное использование ряда грамматических категорий и форм активной речи.

Многие исследователи указывают на то, что недостаточность речевой регуляции играет значительную роль в нарушении когнитивной деятельности таких детей. У них отмечаются затруднения при выполнении заданий, требующих опоры на словесно - логическое мышление. По мнению И.Ф. Марковской, наглядно-действенное мышление нарушено в меньшей степени. У детей с задержкой темпов речевого развития выявляются трудности поэтапного формирования интеллектуальной деятельности, обобщения уже сформированных понятий; снижены любознательность и мотивация познавательной деятельности; целенаправленность действий находится на низком уровне; самоконтроль и прогнозирование отсутствуют или не достигают возрастной нормы; наблюдается психическая истощаемость. Выражены инертность психических процессов, особенно когнитивных; трудности переключения активного внимания и его узость; а также разнообразные аффективные нарушения: эмоциональная лабильность, раздражительность, возбудимость, дисфории, апатии. Кроме этого, наблюдаются расстройства волевой сферы: слабость побуждений, расторможенность или вялость, пассивность поведения; усиление примитивных влечений.

Отечественные исследователи рассматривают эти нарушения в рамках психоорганического, энцефалопатического синдрома, в большинстве случаев – резидуально-органического генеза.

У детей раннего и преддошкольного возраста с резидуальной церебральной недостаточностью интеллектуальные функции рудиментарны и выражаются в задержке речевого развития: фраза формируется к трем-четырем годам, она упрощенная, с неточным, недостаточно обобщенным использованием слов, словарный запас бедный, слоговая структура нарушена, отмечаются трудности фонетико-фонематического анализа, снижение внимания и памяти; уровень выполнения речевых заданий по сравнению с невербальными более низкий, слабая выраженность интеллектуальных интересов (к чтению рассказов и сказок, к сюжетным и конструктивным играм, к овладению новыми знаниями и навыками).

Нередко на первый план выступают невропатические расстройства, напоминающие симптомы врожденной детской нервности: повышенная возбудимость, дисфункция вегетативных реакций, нарушенный сон, пониженный аппетит, сензитивность к любым внешним воздействиям, эмоциональная неустойчивость, перепады настроения, двигательная расторможенность, суетливость; заметны черты личностной недостаточности в виде импульсивности; отмечается слабое чувство дистанции, сниженный самоконтроль.

Специфические расстройства развития школьных навыков – письма (дисграфия) и чтения (дислексия) наблюдаются как самостоятельные нарушения лишь в 7% случаев. Кроме детей, не способных учиться из-за интеллектуального снижения, есть и другие, которые не могут овладеть грамотой, несмотря на нормальное умственное развитие, т.е. существуют дети с избирательными нарушениями письма и чтения.

Трудности усвоения навыков письма и чтения являются наиболее частой причиной школьной дезадаптации, резкого снижения учебной мотивации.

К категории детей с минимальной мозговой дисфункцией относят пациентов с проблемами обучения и поведения; расстройствами внимания, имеющих нормальный интеллект и легкие неврологические нарушения, не выявляющиеся при стандартном неврологическом исследовании, или пациентов с признаками незрелости и замедленности созревания тех или иных психических функций. Группа детей с ММД делится на две диагностические категории:

а) дети с нарушением активности внимания;

б) дети со специфическими расстройствами обучаемости.

Данные рубрики входят в МКБ-10.

Состояния, подобные понятию ММД, у половины неуспевающих учеников являются основной причиной трудности в обучении.

В основном эти расстройства встречаются при алалии, задержках речевого и психоречевого развития, дизартриях, и связаны с нарушением общих регуляторных и/или отдельных корковых функций.

Характер расстройств письма и чтения обнаруживает недоразвитие зрительных, слуховых и моторных функций в различных сочетаниях: чаще всех трех, реже двух, но иногда только одной. Отставание развития зрительной функции ведет к сложностям воспроизведения и запоминания графического образа букв и цифр, а позднее – к затруднениям в усвоении географии и геометрии. У части детей обнаруживается недостаточная оптико-пространственная ориентировка в предметах; большинство детей ошибаются в оптико-пространственной ориентировке букв. У многих из них отмечаются нарушения тактильного и тактильно-кинестетического восприятия. Неполноценность пространственной ориентировки и конструктивной деятельности наблюдается у большинства неуспевающих школьников.

Разрушение одного из звеньев, входящих в состав функциональных систем, обеспечивающих выполнение актов чтения и письма, ведет к нарушению этих навыков. Значительная частота дефектов произношения, недостаточное овладение звуковым образом слова, звуко-буквенным анализом обуславливает трудности формирования навыков письма и чтения.

Дисграфии и дислексии наблюдаются при заинтересованности теменно-затылочных и височных зон коры, иногда лобной зоны, и значительно реже – при диссеминированной патологии коры. Специфическое расстройство школьных навыков ряд исследователей связывают не только с недостаточностью анализаторных систем, но и с дискоординацией их взаимодействия.

Трудности в обучении возникают как результат сочетания трех моментов:

- биологической недостаточности определенных мозговых систем;

- функциональной недостаточности, возникающей на этой базе;

- средовых условий, предъявляющих повышенные требования к отстающим в развитии или незрелым психическим функциям.

Расстройства, обусловленные параличом или парезом мышц, которые участвуют в речевых движениях (голосовых связок, языка, мягкого нёба, гортани, губ), называются дизартрическими.

Нарушения артикуляции вызывают затруднение или невозможность произнесения отдельных звуков. При поражении как корково-ядерных связей, которые начинаются от передней центральной извилины мозга, так и за счет поражения самих периферических нервов, а также нарушения их связей с мозжечком и подкорковыми узлами. Речь становится смазанной, неясной, назализированной, наблюдаются фибриллярные подергивания, атрофические изменения языка, мышц лотки и мягкого нёба, гиперсаливация. В зависимости от локализации поражения тонус мышц, участвующих в артикуляции, может быть сниженным (мозжечковая, бульбарная дизартрия), повышенным (псевдобульбарная форма) или меняющимся (гиперкинетическая форма), когда поражение локализуется в подкорковых узлах.

Мы рады помочь Вам и Вашим детям!